KARTA ROWEROWA - Profilaktyka BRD - Komenda Powiatowa Policji w Cieszynie

Profilaktyka BRD

 

ARKUSZ ZALICZEŃ UCZNIA

UBIEGAJĄCEGO SIĘ O KARTĘ ROWEROWĄ

 

 

Imię i nazwisko ucznia..........................................................................................

Data urodzenia............................................Klasa..................................................

 

Szkoła.................................................Miejscowość...............................................

 

Adres zamieszkania ucznia....................................................................................

 

 

 

 

Podpisy rodziców, nauczycieli lub innych uprawnionych osób

Uwagi

1

Opinia nauczyciela (wychowawcy) na podstawie obserwacji zachowań ucznia

 

 

2

Zgoda rodziców lub opiekunów na wydanie karty rowerowej

 

 

3

Wiadomo teoretyczne

 

 

4

Obsługa techniczna roweru

 

 

5

Umiejętności praktyczne z uwzględnieniem zasad ruchu drogowego

 

 

6

Pomoc przedlekarska

 

 

 

 

Kartę rowerową wydano w Szkole dnia.........................................................

 

 

                                                                                      DYREKTOR SZKOŁY

 

 

 

 

                                                                          ..........................................

                                                                                     pieczęć, podpis